|
Рисунок 1-1. Обыкновенные угри. Комедоны — это закупоренные роговыми массами волосяные фолликулы. Вокруг них часто развивается воспалительная реакция, появляются эритема и пустулы. Если устье фолликула закрыто или сужено, образуется белый угорь (закрытый комедон); если открыто — роговые массы продвигаются в устье фолликула подобно пробке и образуется черный угорь (открытый комедон).
Рисунок 1-2. Обыкновенные угри. На лбу, щеках и подбородке видны багровые папулы, пустулы и корки. Это — папулезные и пустулезные угри.
Рисунок 1-3. Обыкновенные угри. Абсцедирующие угри образуются из комедонов: при разрыве волосяного фолликула его содержимое попадает в дерму и вызывает сильную воспалительную реакцию, образуются пустулы и абсцессы.
Рисунок 1-4. Обыкновенные угри. Тяжелая форма заболевания: на груди и плечах - множество узлов, абсцессов и свежих красных рубцов.
Эпидемиология и этиология
Возраст
Женщины: 10—17 лет; мужчины: 14—19 лет; иногда угри впервые появляются уже после 25 лет.
Пол
Тяжелая форма заболевания чаще встречается у мужчин.
Раса
Негры и азиаты болеют реже. Особенно редко заболевание встречается у китайцев.
Группы риска
Контакт со смазочными маслами, диоксином, нефтепродуктами.
Лекарственные средства
Соли лития, фенитоин, кортикостероиды (в том числе для наружного применения), пероральные контрацептивы.
Наследственность
Полигенное наследование. Тяжелая форма заболевания характерна для кариотипаХУУ.
Провоцирующие факторы
Эндокринные нарушения. Эмоциональные перегрузки. Сдавливание кожи (привычка подпирать лицо рукой или прижимать телефонную трубку) — причина, которую часто упускают из виду. Никакие пищевые продукты (ни шоколад, ни масло, ни жирная пища) не бывают причиной появления угрей.
Анамнез
Течение
От нескольких недель до нескольких лет.
Сезонность
Обострения — осенью и зимой.
Жалобы
Очаги поражения болезненны (особенно при абсцедирующих и шаровидных угрях).
Физикальное исследование
Кожа Элементы сыпи
- Комедоны (рис. 1-1) — открытые (черные угри) или закрытые (белые угри).
- Папулы и папуло-пустулы (рис. 1-2) — воспаленные (красные) или невоспаленные.
- Узлы, изъязвления и кисты (рис. 1-3 и 1-4), диаметром 1—4 см. Мягкие узлы представляют собой не кисты, а абсцессы — крупные «вторичные» комедоны, которые образовались в результате повторяющихся разрывов и инкапсуляции волосяного фолликула.
- Свищевые ходы, выстланные эпителием, образуются при вскрытии абсцедирующих угрей.
- Рубцы — атрофические (вдавленные, похожие на оспенные) и гипертрофические, иногда — келоидные.
- Жирная себорея лица и волосистой части головы часто сопутствует угрям и иногда протекает очень тяжело.
Форма. Круглая. Сливаясь между собой, узлы образуют конгломераты (иногда линейные). Расположение. Беспорядочное. Обильные высыпания (папулы, кисты, узлы) или единичные очаги (например, узел). Локализация. Лицо, шея, плечи, туловище, ягодицы.
Клинические формы
Выделяют три особые формы угрей.
Угри у взрослых женщин Плохо поддающиеся лечению угри встречаются при гирсутизме — независимо от того, есть ли нарушения менструального цикла. В таких случаях нужно исключить избыточную секрецию андрогенов надпочечниками и яичниками (синдром поликистозных яичников). Определяют уровни общего тестостерона, свободного тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата.
Устойчивые к лечению угри наблюдаются также при недостаточности 11-р-гидроксилазы или 21-гит дроксилазы (различные формы врожденной гиперплазии коры надпочечников).
Шаровидные угри
Синонимы: конглобатные угри, нагроможденные угри. Тяжелая форма абсцедирующих угрей (рисМ-4) с преимущественным поражением туловища (на лице бывают редко). Высыпания: слившиеся в конгломераты узлы, кисты, абсцессы. Самостоятельное выздоровление маловероятно. Шаровидные угри могут оказаться проявлением кариотипа XYY (мужчины высокого роста, с легкой степенью умственной отсталости и агрессивным поведением) и синдрома поликистозных яичников.
Молниеносные угри
Тяжелая форма абсцедирующих угрей, встречается у юношей 13—17 лет. Заболевание протекает остро, сопровождается нагноением и всегда — изъязвлением. Характерны недомогание, слабость, утомляемость, лихорадка, артралгия, лейкоцитоз и повышение СОЭ.
Дифференциальный диагноз
Лицо: стафилококковый фолликулит, вросшие волосы, розовые угри, околоротовой дерматит. Туловище: грибковый фолликулит (возбудитель — грибы рода Pityrosporum), псевдомонадный фолликулит. Одиночный болезненный угорь: стафилококковый абсцесс, фурункул, разрыв имплантационной кисты.
Дополнительные исследования
Объем исследований при подозрении на синдром поликистозных яичников
- Свободный тестостерон (обычно повышен, источник — яичники).
- ЛГ и ФСГ (при синдроме поликистозных яичников отношение ЛГ/ФСГ превышает 3:1).
- Дегидроэпиандррстерона сульфат (иногда повышен, источник — надпочечники).
Внимание: у подавляющего большинства больных гормональных нарушений нет.
Патогенез
В образовании обыкновенных угрей играют роль андрогены, бактерии (Propionibac-terium acnes), а также наследственная предрасположенность. Андрогены, взаимодействуя с сальными железами, стимулируют выделение кожного сала. (Уровень и состав андрогенов при этом находятся в физиологических пределах.) Липаза, которую содержат бактерии, расщепляет жиры до свободных жирных кислот. Избыток кожного сала и жирные кислоты вызывают в сальных железах и волосяном фолликуле воспалительную реакцию. В результате происходит ороговение стенок фолликула и его закупорка роговыми массами (слущенный эпителий в смеси с густым салом). Если устье фолликула закрыто или сужено, образуется белый угорь (закрытый комедон); если открыто — роговые массы продвигаются в устье фолликула подобно пробке и образуется черный угорь (открытый комедон). Черную окраску пробке придает меланин — продукт окисления тирозина. Растянутые стенки фолликула могут прорваться—тогда его содержимое (кожное сало, жиры, свободные жирные кислоты, кератин) проникает в дерму, и начинается воспалительный процесс. Образуются папулы, пустулы, узлы; при заживлении — рубцы. |
